中华耳科学杂志,年16卷5期伴不同程度焦虑症状的突发性聋患者
临床特征及疗效
田彦静刘岩许尧生
突发性聋是一种常见的耳鼻喉科临床急症，发病在72小时以内，原因不明，在相邻的2个或以上频率的平均听阈下降20dBHL以上，属于感音神经性听力损失[1]。部分患者会伴随耳鸣、眩晕、恶心呕吐等症状，由此可出现不同程度的焦虑症状，并影响疾病的预后[2，3]。当今社会生活节奏增快，生活压力日渐增大，突发性聋的发病日益增多，且出现年轻化趋势，但针对当前焦虑抑郁等不良伴随精神症状的程度分析预后者较少。本研究通过对伴有不同程度焦虑症状的突发性聋患者的临床资料进行研究总结，细化精神症状对本病预后的影响，同时初步探讨该病伴发精神症状的可能原因。
1资料与方法
1.1选择年1月~年6月于我院耳鼻喉科住院治疗的突发性聋患者例，临床资料均完整，且均为单耳发病，病耳侧别不限，诊断符合年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会《突发性聋诊断和治疗指南（）》[1]。
1.2病例入选标准
①患者年龄在18岁至70岁之间。②智商正常，可以进行正规的精神量表评估。③入院后常规耳镜、声导抗测试、听性脑干诱发电位、头颅及颞骨CT均未发现异常。④发病至就诊时间在15天之内。⑤住院病程超过20天。
1.3病例排除标准
①患者既往有精神病或有其他类型的精神病史。②有药物依赖史。③患者合并严重的基础疾病，如心脏病、糖尿病、肿瘤、放化疗等病史。④排除有明确原因的耳聋病史，如中耳炎、听神经瘤、梅尼埃病、听神经病、外伤等。⑤入院后因自身原因无法配合治疗或无法达到需要观察的疗程中途资料脱落者。
1.4研究方法
1.4.1焦虑症状的严重程度采用汉密尔顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）评定。本研究依据HAMA评分进行分组，总分≥21分为重度焦虑组：37例，男12例，女25例；21分﹥总分≥14分为中度焦虑组：78例，男22例，女56例；14﹥总分≥7分为轻度焦虑组：64例，男36例，女28例；总分﹤7分为对照组：33例，男21例，女12例。
1.4.2入院后对于合并焦虑症状的患者请精神心理科专家会诊，重度焦虑组予口服氟哌噻吨美利曲辛（商品名：黛力新，丹麦灵北制药有限公司），早晨及中午各2片，连用20天，中度焦虑组予早晨及中午各1片，连用20天，轻度焦虑组伴有睡眠障碍者予地西泮片5mg（商品名：哈药集团制药总厂）每日睡前口服，无睡眠障碍者及对照组病例无特殊处理。
低频下降型采用糖皮质激素（地塞米松静脉给药）+金纳多，高频下降型采用糖皮质激素+金纳多+利多卡因治疗，平坦型和全聋型采用糖皮质激素+巴曲酶+金纳多治疗，对于听力恢复不理想的患者，加用鼠神经生长因子和（或）单唾液酸四己糖神经节苷脂，疗程20天以上，于20天结束时复测患者听力及HAMA评分。
1.5听力损失分级、听力曲线和疗效判定均参照我国《突发性聋诊断和治疗指南（）》[1]由于样本量较小，故本研究依据此分级将患者分为轻度听力损失组：PTA25dB~40dB，中度听力损失组:PTA41dB~70dB，重度听力损失组:PTA﹥70dB。
1.6统计学方法
应用SPSS19.0进行统计学分析，计数资料采用行列表2检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。多个率比较采用RC列联表χ2检验，多组间两两比较采用分割RC列联表χ2检验。治疗前后平均听阈及HAMA评分的比较采用配对样本t检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1入院时患者一般情况
2.1.1性别与焦虑程度的关系
例患者中伴有焦虑症状的患者共例，对照组共33例，采用行列表χ2检验，焦虑组患者男女比例与对照组差异有统计学意义，焦虑组患者女性比例高于对照组（χ2=5.，P=0.），4组患者的性别差异有统计学意义（χ2=25.，P=0.），表明4组患者男女比例不全相同。进一步分割行列表，行多组频率两两比较，需进行6次比较，修改检验标准α=0.05/6=0.，结果显示，重度焦虑组和中度焦虑组患者男女比例差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.），均为女性多于男性，轻度焦虑组与对照组患者男女比例无明显差异（χ2=0.，P=0.），均为男性多于女性，此结果提示女性患者较男性患者的焦虑程度为重。结果详见表1。
2.1.2年龄与焦虑程度的关系
本研究例患者年龄跨越18至70岁，将年龄段分为青年段18岁~39岁，中年段40岁~59岁，老年段60岁~70岁。行RC列联表2检验结果显示，4组患者的年龄段分布差异有统计学意义（χ2=57.，P=0.）,证明4组患者的年龄段分布不全相同，进一步分割行列表行多组率的两两比较。结果显示重度焦虑组、中度焦虑组及轻度焦虑组年龄段分布差异两两有统计学意义（P=0.，P=0.，P=0.）,重度焦虑组患者青年段居多，中度焦虑组中年段居多，而轻度焦虑组与对照组年龄段分布差异比较时超过1/5格子期望值小于5，故采用Fisher精确检验，差异无统计学意义（χ2=0.，P=1.），均为老年段居多，中年段次之，青年段最少。此结果提示青年突发性聋患者焦虑程度较重，而老年患者焦虑程度相对较轻。基本情况见表2。
2.1.3入院时听力损失曲线与焦虑程度的关系
本研究例患者依照听力损失曲线类型再次分组后，行RC列联表2检验，结果显示4组患者的听力损失曲线不全相同（χ2=.，P=0.），进一步分割RC列联表行2检验，修改检验标准=0.，结果显示，中度焦虑组、轻度焦虑组及对照组患者的听力损失曲线分布基本一致（P=0.，P=0.，P=0.），3组患者均为低频下降型为主，而重度焦虑组患者的听力损失曲线与前述3组差异均有统计学意义（P=0.，P=0.，P=0.），其中重度焦虑组与轻度焦虑组比较时大于1/5格子期望值小于5，采用Fisher确切概率法，χ2=88.，P=0.，重度焦虑组患者以全聋型为主。基本情况见表3。
2.1.4入院时听力损失分级与焦虑程度的关系
本研究例患者依据入院时听力损失分级将入组患者进行分组RC列联表7单元格（35%）期望计数小于5，Fisher确切概率法不可行，故将听力损失分级进行合并，轻度聋为轻度听力损失组，将中度聋和中重度聋合并为中度听力损失组，重度和极重度合并为重度听力损失组，结果显示4组患者的听力损失分级不全相同（χ2=.，P=0.）。进一步分割RC列联表进行χ2检验，修改检验标准α=0.。结果显示，重度焦虑组患者与中度焦虑组和轻度焦虑组患者听力损失分级的分布两两不同（P=0.，P=0.，P=0.）,重度焦虑组患者以重度听力损失为主，中度焦虑组患者以中度听力损失为主，而轻度焦虑组患者与对照组患者的听力损失分级分布基本一致（χ2=0.，P=0.），均以轻度听力损失患者居多，此结果提示本研究中患者听力损失越重，焦虑情绪越重，基本情况见表4。
2.1.5患者其他一般情况与焦虑程度的关系
分别将入组例患者按照教育水平（高中及以上，高中以下），收入水平（月收入3元及以上，月收入3元以下），婚姻状态（已婚，单身）等再次进行分组，进行行列表χ2检验，结果显示4组患者的教育水平不全相同（χ2=26.，P=0.），其中重度焦虑组和中度焦虑组患者教育水平基本相同（χ2=0.，P=0.），高中及以上患者居多，轻度焦虑组和对照组患者教育水平基本相同（χ2=0.，P=0.），高中以下患者居多。患者焦虑程度与收入水平无关（χ2=0.，P=0.）。不同程度焦虑组患者的婚姻状态不全相同，重度焦虑组患者与其他3组患者不同（χ2=48.，P=0.），重度焦虑组患者以单身为多，而中度焦虑组、轻度焦虑组及对照组均为已婚者居多。
2.2治疗20天后不同程度焦虑患者疗效结果
采用配对样本t检验，结果显示：治疗20天后4组患者受损频率平均听阈均较治疗前有所提高（P﹤0.05），提示经过综合治疗后患者听力好转。重度焦虑及中度焦虑组患者治疗前后HAMA评分差异有统计学意义（P=0.，P=0.），轻度焦虑及对照组治疗前后HAMA评分差异无统计学意义（P=1.，P=0.）。提示治疗20天后，随着病情好转，听力提高，焦虑严重的患者情绪压力减小更为明显。4组患者疗效比较采用RC列联表χ2检验，比较各组的有效率，结果显示：不同程度焦虑患者的疗效不全相同（χ2=15.，P=0.），进一步分割RC列联表进行χ2检验，修改检验标准α=0.。重度焦虑组患者治疗有效率与中度焦虑组患者差异无统计学意义（χ2=5.，P=0.），而重度焦虑组与轻度焦虑组、对照组患者疗效差异有统计学意义（P=0.，P=0.）。提示焦虑程度较重的突发性聋患者在治疗20天后疗效相对较差。根据入院时患者听力曲线分型治疗效果显示：治疗20天后低频下降型患者总体有效率最高，全聋型和平坦下降型患者有效率最低，结果见表5。
3讨论
本研究例患者中女性患者稍多于男性患者，女性突发性耳聋患者较男性患者焦虑程度重，这可能与男女不同的激素水平、生活环境、工作压力以及不同的健康状况有关。ChungSD等一项基于人群的研究[4]中，将例诊断为突发性聋的患者作为研究组，例未诊断为突发性聋的患者作为对照组，采用回归分析得出患有突发性聋的患者更容易伴随焦虑症状，且研究组随着年龄增长，与焦虑的显著关系逐渐下降，这与本研究中焦虑程度与年龄关系结论一致。而韩国学者ShinHY等[5]的研究表明，女性突发性聋的患者更容易伴有精神压力，在老年男性中听力损失和抑郁症状关联密切，老年女性患者听力损失和自杀倾向关联密切，这与本研究结果不同，本研究中青年患者焦虑程度较重，相对的老年患者的焦虑程度较轻，这可能与我国和韩国的社会保障体系有明显差异有关，我国青年患者面临的生活经济压力普遍高于老年人，亦有研究表明年龄可能与耳鸣患者抑郁情绪有关[6]。本研究轻度焦虑组及对照组患者中无全聋型患者，中度焦虑组有5例患者为全聋型，3组患者均以低频下降型为主，而重度焦虑组患者则以全聋型为主，提示患者焦虑程度与患者入院时听力损失曲线有关，而患者的听力损失程度越重，焦虑情绪也越重。赵群等[7]通过对93例突发性聋患者焦虑抑郁状况及影响因素进行研究得出，伴有焦虑抑郁的患者发病时间较长，听力损失较重，但是统计学分析差异并无显著意义，这与本研究结果稍有区别，考虑为本研究中患者样本量稍大所致。在此问题上，尚可以进一步加大样本量，明确听力损失程度与患者焦虑程度的关系。张姝等[8]的一项研究表明，突发性聋患者中年人及年轻人居多，脑力工作者居多，入院时听力的分型曲线和发病至就诊时间对突发性聋的预后有较大影响。国外亦有多名专家学者的研究表明发病至就诊时间对突发性聋的预后有显著影响[9-11]，因本研究未将发病时间作为分类标准，为了减少误差，故本研究将发病至就诊时间超过15天的患者剔除。本研究中患者教育水平较高者焦虑程度较重，而收入水平与患者的焦虑程度未表现出明确的关联。一般来说患者教育水平较高者工作普遍相对稳定，收入水平亦较高，而本研究中显示与收入水平无明显关联，考虑可能与收入水平以3元划分稍显笼统，由于本研究中依据焦虑的不同程度分组较多，如进行收入水平进一步细分，可能出现多组患者为0的情况，统计分析出现偏差，故可进一步加大样本量，以助于细分患者的收入水平与焦虑程度的关系。本研究中单身患者的焦虑程度较已婚患者为重，这可能与单身患者的社会危机感，对未来生活和疾病预后的不确定性有关，而受教育水平较高的患者由于对疾病本身的认识更为深刻，可能有更多的担忧，这对突发性聋的发展和预后有一定的影响。许多研究[12-13]表明，许多特发性突聋患者会出现听觉困难、耳鸣、耳闷胀感和焦虑等听觉相关不适症状，而这些症状极大地影响患者的生活质量，这与本研究结果相似。近期也有学者研究表明加用鼠神经生长因子等[14]可以提高突发性聋的疗效，故本研究中对于听力恢复不理想的患者加用此方法。
国外已有学者对突发性聋患者精神症状的研究表明痊愈患者的抑郁症状较轻，而伴有耳鸣的患者较之无耳鸣患者更容易伴有抑郁症状、破坏性行为、较差的人际关系以及更多的躯体症状[15]，这也从一定程度上说明了突发性聋患者精神症状普遍存在。
氟哌噻吨美利曲辛是一种组合制剂，氟哌噻吨是神经阻滞剂，小剂量应用时具有抗焦虑和抑郁的作用，而美利曲辛是一种双相抗抑郁剂，小剂量应用时有兴奋作用，可适用于轻、中度的抑郁和焦虑。对于神经衰弱，心身疾病伴焦虑和更年期抑郁均具有良好的疗效。地西泮则主要治疗焦虑症和功能性神经官能症，对于焦虑引起的失眠也有良好效果。曾有学者指出未诊断的睡眠障碍可能是引起突发性聋的原因[16]，本研究中根据精神心理学专家的会诊意见针对不同的患者采用不同的心理治疗方案。依据年突发性聋的诊断和治疗指南，分别根据听力损失曲线采用推荐的治疗方案，治疗20天后，不同程度的焦虑患者听力水平均有所提高，重度焦虑及中度焦虑组患者较轻度焦虑组及对照组患者的有效率低，提示焦虑程度越重，患者听力恢复越差。焦虑程度较重者情绪压力缓解较为明显，考虑为药物及心理护理等综合治疗对于突发性耳聋患者的焦虑情绪好转有显著作用。
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