（接上文）
３讨论
耳鸣发生的病理生理机制仍不明确，其研究涉及临床等诸多领域，目前主要集中在各种治疗方法，如药物治疗、掩蔽治疗、习服治疗、认知－行为疗法、电刺激疗法等等，但对耳鸣发生后长时间的转归情况则报道较少。本研究通过对耳鸣发生至少三年以上患者初诊及三年后复诊，探讨其临床表现及耳鸣的心理声学特征变化。
文中结果显示，本组３０例患者中，初、复诊时耳鸣均以左耳多见，其次为双侧耳鸣，右侧耳鸣最少，这与以往文献报道相同，可能与左侧大脑半球为听觉中枢优势半球有关［５］。
本组３０例患者中，耳鸣的主调多为高频，这与国内外报道相同［６］；耳鸣匹配的声音类型由高到低依次为纯音、窄带噪声、脉冲转音、白噪声，与以往文献报道的耳鸣主调匹配类型最多为窄带噪声［６］有所不同，结合国内其他报道，本研究认为，纯音、窄带噪声均为耳鸣主调主要频率类型。耳鸣主调频率会出现漂移现象，发生较多的是高频区的耳鸣向更高频率漂移，本组有６例复诊时发现其耳鸣主调频率较三年前初诊时更高。因为耳鸣的音调有多种，除了常见的单音调耳鸣外，非单调性或噪声样耳鸣也不少见，耳鸣主调是其中最令人心烦的音调，推测耳鸣主调漂移的原因可能是因为主调出现时间过长，患者已逐渐适应，而对其他音调变得较敏感，随着耳蜗或大脑皮层缺血等损伤的进一步加重，耳鸣的其他音调逐渐代替原来的主频音调成为主调，从而出现耳鸣主频漂移的现象。
Ｆｅｌｄｍａｎ曲线与耳鸣治疗效果关系密切，如后效抑制试验阳性，则耳鸣的掩蔽治疗效果好［２］。本研究入选的都是神经性耳鸣患者，Ｆｅｌｄｍａｎ曲线主要以汇聚型为主，间距型和重叠型次之，分离型和拮抗型最少，后效抑制阳性率也以汇聚型曲线最高。３０例中，初诊与复诊时曲线类型变化的有８例（２６．７％），与耳鸣主调改变的比例一致，其原因可能是Ｆｅｌｄｍａｎ曲线的变化与耳鸣主调改变有关，耳鸣的频率改变了，其最小掩蔽级也随之发生改变，从而导致Ｆｅｌｄｍａｎ曲线类型改变。因此，耳鸣掩蔽声应尽量选取宽频并贴近自然界的声音，如流水声、雨声、风声等，尽可能降低耳鸣主调漂移、Ｆｅｌｄｍａｎ曲线改变所带来的影响，减少患者对掩蔽声的不适。同时，耳鸣掩蔽治疗疗程较长，患者通常难以坚持，应尽量与其多沟通，鼓励患者积极主动配合治疗以达到最大疗效。
本研究发现，耳鸣患者其耳鸣主调频率存在听力损失，且随着病程的延长，听力损失会进一步加重。目前普遍认为，大部分主观性耳鸣系耳蜗病变所致，其机制可能是病变部位的自发性放电活动所致。损伤的毛细胞可产生持久的去极化状态，而毛细胞去极化可引起神经元的兴奋，产生异常信号，这一异常的自发放电也许就是耳鸣［５］。因此，推测耳蜗或大脑皮层的供血不足等损伤可引起毛细胞的功能障碍，在耳鸣的长期持续刺激下，听觉中枢“钝化”，致听力损失进一步加重。听力损失与耳鸣可互为因果，但这种单个频率的听力损失不一定能反映在耳鸣患者的语频区平均听阈及耳鸣主调相邻频率的听阈，本研究中耳鸣患者的语频区平均听阈及相邻频率的平均听阈３年前后无明显变化，可能与随访的间隔时间较短有关。
Ｅｒｌａｎｄｓｓｏｎ等［７］曾报道病程短的耳鸣对患者的影响大于病程长者，其认为随着病程的延长，患者逐渐适应了耳鸣。本组３０例患者初诊后均未接受系统的耳鸣治疗，随着耳鸣病程的延长，复诊时大部分患者表现出对耳鸣的适应，耳鸣的响度变小，烦躁级别减轻，耳鸣对患者的心理影响减轻，成为代偿性耳鸣。王洪田等［８］研究的１１７例耳鸣患者中，ＴＲＴ治疗组与对照组１２个月后的总适应率分别是８８．０％与４１．７％，说明随着病程的延长，大部分耳鸣患者能够逐渐适应耳鸣。因此，应使患者尽早、尽快地适应耳鸣，使失代偿性耳鸣转变为代偿性耳鸣。
研究表明，耳鸣患者与健康成年人相比，未来会发生更多的消极事件［９］。要尽量从听觉系统、全身９大系统、心理等各方面采用排除法寻找耳鸣的可能病因，尽可能避免漏诊严重的疾病，如听神经瘤、桥小脑角胆脂瘤、颅内外血管畸形等。病因明确的耳鸣应积极治疗病因，早期（３个月内）原因不明的耳鸣，可酌情按突聋方案治疗，慢性耳鸣可进行耳鸣习服疗法、认知疗法等综合治疗，对伴有严重心理障碍者，应进行心理治疗并酌情使用抗焦虑、抗抑郁类药物［１０］，使耳鸣患者尽早、尽快地适应耳鸣，减轻或消除耳鸣给患者带来的不良心理影响，使失代偿性耳鸣转变为代偿性耳鸣。此外，应努力研究耳鸣的发生机制，除了让患者适应耳鸣外，希望能消除耳鸣，让患者早日远离耳鸣的困扰。
４参考文献
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